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 Sturz am Nachttisch

15.01.2013 Handlungsfeld: Sich bewegen

 

Sturz am Nachttisch

Als sich eine Pflegerin vom Bewohner abwendet, stürzt dieser vor dem Nachttisch.


Weitere Beschreibung Information zur Beschreibung
Was ist passiert?

Ein Bewohner, bei dem der Faustschluß beider Hände sowie eine sehr schlechte Standfestigkeit bekannt ist, wird zum Festhalten und Stehen an den Nachttisch mobilisiert. Der Rollstuhl steht etwa 1,5 Meter entfernt. Die Pflegefachperson wendet sich vom Bewohner ab um den Rollstuhl zu holen. Der Bewohner stürzt in diesem Moment und zieht sich Platz- und Schnittwunden sowie große Hautabschürfungen zu.

Eine Praktikantin, die zur gleichen Zeit einen anderen Bewohner im Zimmer unterstützt, beobachtet den Vorfall.

Positive Faktoren

Es wurde sofort ein Rettungswagen gerufen.

Umgang mit der Situation

Der Bewohner wurde mit Kompressen versorgt, die aber erst aus einem weit entfernten Raum geholt wurden, obwohl im Zimmer welche zur Verfügung standen.

Der Bewohner wurde mit dem Rettungswagen ins Krankenhaus gebracht und chirurgisch versorgt.

Als die Angehörigen entsetzt reagieren, spielt die Pflegedienstleitung den Vorfall herunter nach dem Motto "so etwas könne passieren".

Ein Sturzprotokoll wurde ausgefüllt. Die darin gemachte Unfallschilderung passt aber nicht zu den Verletzungen. Als die Pflegedienstleitung darauf aufmerksam gemacht wird, führt sie mit der Pflegefachperson, deren Verhalten den Sturz verursacht hat, ein Gespräch.

ArbeitsbereichPflege
ZeitSpätdienst
VersorgungsformStationär » Klassisches Altenpflegeheim
Berichtende

Mitarbeiter Pflege

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Kommentare

27.01.2013 12:43 von Jens-Uwe Siedow

Ein - wie ich finde- überflüssiger Unfall, der hier geschildert wird, wobei ich davon ausgehe, dass der Nachttisch auf Rollen steht und somit eine Instabilität vorprogrammiert scheint. Schade, dass es zu solchem Verhalten kommt, denn hinsichtlich der Instabilität der üblichen, im Gebrauch befindlichen Nachttische wird der Gefahrenaspekt schon während jeder Ausbildung vermittelt. Üblicherweise sind diese Möbel seitens der Hersteller sogar mit Warnhinweisen ausgestattet, aus denen hervorgeht, dass ein Aufstützen zu gefährlich sei und eine Verletzungsgefahr beinhaltet.

Ich meine, hier eine äusserst grobe Fahrlässigkeit zu erkennen.

Leider wird auch im Umgang mit dieser Situation wird -wie so oft- ein unehrlicher/vertuschender Umgang mit einem Problem geschildert. Bedauerlich, denn ein offensiver, ehrlicher Umgang mit einer solch fehlerbehafteten Vorgehensweisen ist effektiver, um die Vermeidung für die Zukunft voranzutreiben. Aus Fehlern kann gelehrnt werden, auch aus solchen.


06.02.2013 16:01 von Anonym

Alles was nicht zur Hand ist, muss geholt werden, bei der allerbesten Vorbereitung und Routine kann was vergessen werden. Ist mir auch schon passiert. [...] Hilfreich wäre es sicher gewesen, wenn die zweite Person im Raum eingegriffen oder protestiert hätte, wenn ihr klar war, dass das kurze Abstützen am Nachttisch nicht funktioniert. Jeder im Raum ist mit-verantwortlich.

Ansonsten muß in der Pflegeplanung halt festgehalten werden: - nur mit Lifter arbeiten - oder: nur zu zweit arbeiten. Was aber leider meist absolutes "Wunschdenken" ist, weil das viel zu lange dauern würde, und zwei Pflegende doch meist verfügbar sind.

Dass Kompressen im Zimmer sind, ist sicher die große Ausnahme. Da aufgebrauchtes Material meist nicht umgehend aufgefüllt wird, ist es nachvollziehbar, dass die Pflegerin in ihrer Aufregung an die nächste "sichere" Stelle läuft, um Verbandsmaterial zu holen. Das sollte ihr nicht zum Vorwurf gemacht werden.


08.02.2013 19:37 von J.-U. Siedow

Zum Kommentar vom 06.02.2013 15:01 von Anonym: Ich empfinde diesen Kommentar als verharmlosend und somit wenig förderlich, um aus solchen Situationen einen Lerneffekt zu erzielen. Es geht nach, wie vor, wohl eher um die Vermeidbarkeit einer Gefahrensituation, als um das Bereitstellen von Ersthelfermaterial. Der oft überstrapazierte Begriff des "Vernetzten Denkens und Handelns" ist im geschilderten Ablauf überhaupt nicht erkennbar, darin liegt aber die Krux. Es bedeutet doch schlichtweg nichts anderes, als auf einen zu gehenden Schritt auch die Konsequenzen dieses Schrittes zu kalkulieren. Das erscheint mir aber die einzige Möglichkeit der Vermeidung von überflüssigen Gefährdungen. Nebenbei weise ich darauf hin, dass die zweite Pflegeperson als "Praktikantin" beschrieben wurde und somit (noch?) gar nicht über den vollen Umfang der Gefährdung im Bilde sein musste/konnte.

Die Fehldarstellung im Sturzprotokoll wirkt gemäß der Schilderung "verfälschend". Das darf nicht sein! Im Übrigen: Die Standunsicherheit war, ebenso wie der Mangel an Faustschluss mit hoher Wahrscheinlichkeit doch ein bekannter Punkt, über welchen sich Pflegende im Vorfeld informieren müssen - dafür wird doch eine Pflegeplanung gemacht.